过敏性鼻炎门诊病历单知识

2025-02-20 07:22:14    1188次浏览

患者信息与症状起始：门诊病历单准确记录患者基本信息后，详细询问症状开始时间，如 “患者每年春季花粉季开始出现鼻部症状，已持续 3 年，今年症状于 2 周前再次发作”。

症状细致描述：患者会描述鼻痒程度，“鼻内奇痒，忍不住揉搓”。喷嚏发作情况，如 “连续打喷嚏，每次 5 - 10 个”。流涕特征，“大量清水样鼻涕，擤鼻频繁”。鼻塞程度，是单侧还是双侧，间歇性还是持续性，“双侧鼻塞，呈间歇性加重”。部分患者可能伴有眼痒、流泪、咽痒等症状，也需如实记录，“伴有眼痒、流泪，咽部轻微瘙痒”。

体格检查内容：医生使用前鼻镜检查鼻腔，观察鼻黏膜颜色、有无水肿，记录下鼻甲情况，如 “鼻黏膜苍白、水肿，下鼻甲肿大明显”。还可能检查眼部，查看有无结膜充血等过敏表现，“双眼结膜轻度充血”。

诊断思路与依据：结合患者典型症状、季节性发作特点及体征，考虑过敏性鼻炎。若有必要，可能建议患者进行过敏原检测，病历单记录为 “考虑过敏性鼻炎，建议行过敏原检测以明确致敏原”。

方案与注意：方案包括使用鼻用糖皮质喷鼻，如糠酸莫米松鼻喷雾剂，详细说明用法；口服抗组胺，如氯雷他定片。告知患者尽量避免接触已知过敏原，如花粉季减少外出、外出佩戴口罩等。强调规范用药的重要性，按疗程使用，定期复诊调整方案。