感冒门诊病历单知识

2025-02-20 07:21:44    941次浏览

基本信息记录：门诊病历单首要记录患者基本信息，如姓名、性别、年龄、联系方式、家庭住址等。这些信息不仅用于准确识别患者身份，还能在必要时方便医院与患者或家属沟通，为后续诊疗及随访提供基础。

症状描述：患者自述症状至关重要。对于感冒患者，会详细记录发病时间，如 “3 天前开始出现不适”。常见症状包括发热，需明确体温数值，如 “体温达 38.5℃”；咳嗽，描述咳嗽性质，是干咳还是伴有咳痰，若有痰，需记录痰液颜色、性状与量，像 “咳嗽频繁，伴有少量白色黏痰”；流涕，说明鼻涕是清涕还是黄涕，“流清涕，量较多”；以及是否有、乏力、肌肉酸痛等全身性症状，“自觉，全身肌肉酸痛，乏力明显”。

体格检查：医生会进行体格检查。查看咽部，记录有无充血、，扁桃体是否肿大，“咽部充血，双侧扁桃体无肿大”。肺部听诊，判断有无异常呼吸音，“双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音”。测量生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，这些数据对判断病情严重程度有重要意义。

诊断依据：综合患者症状、体征，结合流行病史（近期是否处于感冒高发季节、有无接触感冒患者等），医生做出诊断。如 “结合患者症状、体征及近期流感流行情况，诊断为上呼吸道感染（普通感冒）”。

建议：病历单会明确方案，开具名称、剂量、用法，如 “给予复方氨酚烷胺胶囊 1 粒，口服，每日 2 次；氨溴索口服液 10ml，口服，每日 3 次”，并告知患者注意休息，多饮水，保证充足睡眠，一般一周左右可康复，若症状加重或持续不缓解需复诊。